1Доктор-психотерапевт с размышлениями о болевых точках российской медицины
В эти февральские дни в реанимационном отделении больницы ушел из жизни бывший начальник управления ракетно-артиллерийского вооружения ВМФ Вячеслав Апанасенко. Перед этим он пытался покончить жизнь самоубийством, выстрелив в голову из пистолета. Дочь контр-адмирала Оксана Храмова на своей странице в Facebook рассказала, что взяться за пистолет ее отца вынудило «неоказание адекватного обезболивания со стороны медицинского учреждения». Апанасенко страдал онкологическим заболеванием.
«Болезнь папы была на той последней стадии, когда без наркотической помощи уже невозможно было обойтись. Бюрократические проволочки затянулись, и отец принял решение не мучить больше своих близких (так он написал в записке)», – пояснила Оксана.
«В день перед его смертью маме в очередной раз не удалось получить морфин, прописанный для него, потому что не хватило буквально одной подписи. И когда она пришла домой в очень подавленном состоянии, видимо, это и стало последней каплей. Он в своей записке это отразил, что делает это не потому, что не готов терпеть боль, а именно потому, что невыносимо видеть страдания его близких», – рассказала в интервью радиостанции «Эхо Москвы» старшая дочь контр-адмирала, Екатерина Локшина.
Помнится, в средствах массовой информации обсуждалась морально-нравственная проблема применения насильственного прерывания жизни людей, состояние здоровья которых причиняло длительные и невыносимые страдания. Общественная дискуссия на эту тему привела к однозначному результату: искусственно и преждевременно прекращать человеческую жизнь недопустимо. Из этого вытекает необходимость доступной, достаточной и своевременной помощи такого рода больным. Завершающий этап угасающей жизни должен быть избавлен от мучений.
Мне уже приходилось говорить о концепции долгосрочной целевой программы «Развитие системы здравоохранения Пермского края на 2013–2020 годы» на страницах «Советской России» (16.05.2013). Проект обосновывает необходимость развития паллиативной (поддерживающей или создающей иллюзию благополучия) помощи людям, страдающим неизлечимыми болезнями.
«Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем пациентов приобретает первостепенное значение. Таким образом, основной задачей оказания медицинской помощи умирающему больному становится обеспечение, насколько это возможно, достойного качества жизни на ее завершающем этапе.
На фоне демографического старения населения в Пермском крае с каждым годом увеличивается количество больных, нуждающихся в оказании паллиативной помощи. Чрезвычайно важными являются не только медицинские, но и социальные, духовные и психологические аспекты оказания паллиативной помощи инкурабельным (неизлечимым. – А.З.) больным. Основными направлениями при оказании паллиативной помощи инкурабельным больным должны быть не только уменьшение страданий пациентов, но и адекватная психологическая помощь, социальная поддержка, общение с родственниками, позволяющие подготовить членов семьи к неизбежному финалу».
Всё написанное выше представляет собой стандарт качества паллиативной медицинской помощи. Так должно быть в действительности в полном соответствии с принципом милосердия. Однако далеко не всё так на самом деле. Общество и российская медицина часто проявляют жестокость по отношению к тяжелобольным людям и их родственникам. Это обстоятельство приводит к многочисленным попыткам страдающих от болезней людей покончить жизнь самоубийством. Поступок В. Апанасенко является примером аутоэвтаназии по причине недостаточного обезболивания и нежелания причинять душевные муки родным.
Я и сам из своего личного опыта могу привести пример того, с какими бюрократическими препятствиями приходится сталкиваться онкологическому больному и его близким родственникам, чтобы получить необходимую помощь. В 2003 году от такой же страшной болезни умерла моя старенькая мать. Ей в день смерти исполнилось ровно 80 лет. Она была удивительно мужественной и терпеливой женщиной, как и все люди окончательно уходящего поколения.
Болезнь все более прогрессировала, всюду были метастазы. С каждым днем усиливались боли. Некоторое время помогал трамадол, но и его перестали давать по льготным рецептам. Встал вопрос о назначении более сильных и более эффективных болеутоляющих препаратов – наркотических анальгетиков.
Вначале выяснилось, что у больницы по месту жительства не оказалось лицензии на получение и использование наркотиков. Я срочно прописал мать в Орджоникидзевском районе города Перми. Здесь лицензия была, но еще не было (при наличии бесспорных клинических признаков рака) гистологического заключения об имеющемся онкозаболевании. Материал на исследование был взят, но результат оказался отрицательным. Опухоль росла не туда, откуда был взят материал.
Разумеется, без повторной биопсии о наркотиках не могло быть и речи. К этому времени мама от слабости самостоятельно ходить уже не могла. По всем медицинским учреждениям, в отделение медико-социальной экспертизы (4-й этаж здания), где было необходимо ее присутствие, приходилось носить ее на руках. 79-летняя старушка, принесенная в областной онкодиспансер, сидит у кабинета онколога-гинеколога и ожидает своей участи (повторной биопсии). Вдруг она начинает говорить потухшим, отстраненным от жизни голосом: «А знаешь? Здесь мучают и пытают людей. Здесь работают изверги и нелюди. Я говорю этой «акуле», что мне больно, а она отвечает: «Терпи».
Я зашел в кабинет и поинтересовался у доктора, есть ли у него сомнения в достоверности диагноза. Никаких сомнений не оказалось. «Зачем еще мучить старушку?» – спросил я и получил нужное заключение. Со справкой я пришел в поликлинику и попросил выписать наркотики. Заведующая поликлиникой ответила, что не раньше среды придет на дом их собственный онколог и только тогда выпишет рецепт. Мама не дожила до среды, умерла в воскресение. В этот день она еще говорила, что ждет избавления от боли.
Моя мама сама была врачом. Какая нелепость, какой социальный парадокс. В то время как нелегальные наркотики можно купить достаточно легко и свободно, наркотики медицинского назначения становятся все более недоступными тяжелобольным людям. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире от рака в мучениях умирают миллионы людей, не имеющих доступа к морфину. И это притом что, по словам главного врача Первого московского хосписа Дианы Невзоровой, закон РФ предусматривает возможность предоставления сильнодействующих обезболивающих средств не только онкологическим больным, но и больным другого профиля.
Рецепты на морфин выписываются районным участковым терапевтом в поликлинике, по назначениям онколога. Вот это лишнее звено: онколог должен посмотреть пациента, выписать свою рекомендацию, рекомендация должная поступить к терапевту, терапевт должен на ее основании выписать рецепт. Меняются дозировки точно так же: онколог должен принять решение об изменении дозировок, когда боль стала сильнее, терапевт должен опять выписать новый рецепт. Второе: рецепт действителен пять дней. Третье: лекарства ты должен получать только в аптеке по месту жительства, такое крепостное право.
Следующий момент совершенно страшный. Есть предельно допустимые дозы наркотических анальгетиков. То есть по закону, условно говоря, ты можешь назначить не больше определенной дозы. В западных странах, там, где наиболее развита паллиативная помощь и обезболивание, предельно допустимой дозы нет – всё зависит от силы боли.
В больницах вроде бы как можно выписывать наркотические анальгетики. Однако в реальной жизни, чтобы в каком-то обычном терапевтическом отделении выписать морфин, нужно просто свернуть три горы, потому что в большинстве больниц действует некая специальная наркотическая служба – это отдельная медсестра с какими-то чоповцами. Вызвать ее в какую-нибудь больницу – целая проблема.
Все врачи боятся уголовной ответственности, потому что любая ошибка с выпиской наркотических лекарств может привести к тому, что эта ошибка будет квалифицирована как незаконный оборот наркотиков. Дальше – уголовное дело с возможностью сесть.
Главный вывод моих рассуждений в том, что научные и практические достижения современной российской медицины вполне позволяют организовать эффективную паллиативную помощь населению в соответствии с принципом сострадания и милосердия. Однако этому мешают бюрократические препоны, связанные с жесткой административно-командной вертикалью власти в здравоохранении.
Андрей ЗУЕВ
г. Пермь
